第503章 499入路选择

第503章  499.入路选择

    直到19世纪下半叶，泌尿外科的进步依然很少，甚至远不如解剖结构更复杂的腹腔手术。

    后者拥有庞大的病人基础，也有先驱比尔罗特，尽管手术成功率很低，但得益于腹腔更多样且方便的手术入路选择，术式却在不断推陈出新，也为后人优化创造了基础。

    相较下，泌尿系统处在后腹膜，涉及肾脏的外科治疗屈指可数。

    仅有的术式就是偶尔切开肾周脓肿和肾盂积脓，膀胱手术也只限于截石术和碎石术。

    尽管这两年卡维做过几例膀胱肿瘤切除，但对比剖宫产和胃肠道手术来说，在保留膀胱功能的情况下剥离肿瘤还是过于复杂了。

    最接近卡维水平的是一台去年普鲁士报道的肾切除术，主刀是来自海德尔堡的一位叫西蒙的医生。

    病人后腰能摸到不小的肿块，加上长期血尿和腰部剧痛，西蒙判断是肾癌。打开后腰发现肿瘤巨大，仔细剥离无果后，就连带着肾脏和大半截输尿管全部切除。

    手术很成功，病人恢复得也不错。

    主刀的西蒙医生第一时间就向卡维的外科学杂志投稿，经过好几次修改，历时十个月，数十封书信往来，才成功登刊。

    历史上肾脏切除术是个不错的创新。

    后续有人想依据这台手术，做肾脏截石术，用于治疗肾盂结石，可惜许多尝试都以失败告终。

    直到十九世纪末，手术进一步规范，解剖结构逐渐清晰，这才加速了泌尿外科的发展。

    如今有卡维珠玉在前，本该得到大肆宣扬的肾脏切除术没能掀起多少浪花。手术本来就冷门，应用范围小，难度也没有高到让人咋舌的程度，所以很快就淹没在了其他手术的波涛中。

    相比西蒙的昙花一现，反倒是当年在主宫医院的居永更受外科学界的关注。

    他带着学生阿尔巴兰，在卡维离开巴黎后，开始钻研不少前列腺外科手术术式。

    其中有卡维的建议，也有当年跑去维也纳“进修”的莫西埃的一份功劳。

    莫西埃在奥地利生活了两年，绘制了大量膀胱前列腺手术的图谱。其中最精良的部分就是埃德姆接受的膀胱癌切除术，也成了那两人专攻前列腺研究的重要动力。

    经过不懈努力，居永和阿尔巴兰将历史上由他们首创的会阴膀胱两步切开前列腺增生根治术，提前了整整十一年。

    在现代，手术已经不再是治疗前列腺增生的绝对金标准了，内科服药效果不差，也更轻松。即使做手术，开放手术也是下下策，各种经尿道就能完成的微创术式才是首选。

    但在一百多年前，在没有抗生素和先进技术的条件下，只要有几率做到完全根治，手术就是成功的。

    当然，手术成功与否从来不是卡维外科杂志的准入标准。

    卡维要的不仅是创新，还要对技术做完善，做成能上教科书的业内标杆。

    原本这一术式还要经过近20年的技术优化，不仅要减少术中出血，减轻术后感染，还要克服恢复慢的缺点。

    和许多泌尿外科手术一样，前列腺根治术真正成熟的时间也在十九世纪末。也只有真正成熟的根治术能极大缓解老年男性慢性前列腺增生的痛苦，避免长期使用导尿管的麻烦和感染风险。

    但现在有了莫西埃带来的图谱和卡维本人的指导，手术成熟时间被急剧压缩到了不足两年，于今年年初收录进卡维的外科杂志中.

    早在乌戈这台手术开始前，卡维就聊起了前列腺，对居永和阿尔巴兰的手术创新精神赞赏有加。

    贝格特起初还有些不耐烦：“我们是肾脏手术，你总是提前列腺干嘛？”

    “你再好好想想。”

    贝格特当年见过这台手术的雏形，也上台帮过他们的忙，可惜最后做手术汇总和报告的时候他不在巴黎，没能留下自己的名字。

    当然能记得那么清楚并不是因为这些，而是居永采用的是会阴膀胱双切口，非常大胆。

    双侧切口带来的是双倍的出血和感染几率，恢复速度也会变缓。但同时，双侧切口也意味着双倍的术野，可以轻松剥离前列腺，也可以利用切口的便利，把人人都有的膀胱结石一起解决掉。

    刚开始贝格特没反应过来，随着卡维越说越详细，他终于意识到卡维的用意：

    “你的意思是，我们现在和居永他们一样，需要用一台手术解决两个问题。”

    “没错.”

    卡维迟疑了片刻，还是想尽量严谨些：“虽然我对于他们将前列腺增生的病因归结于膀胱结石的想法，持怀疑态度，但两台手术的目的是想通的。”

    乌戈创伤位置特殊，手术切口要比普通肾脏手术更长，尽可能扩大探查区域。

    “切口要足够长，那位置呢？”贝格特有些好奇。

    “这就要问你了。”卡维心里早就有了决定，“如果你们来主刀，会怎么选？”

    手术入路就是侵入人体的路径，会遇到皮肤、筋膜、肌肉、血管和神经。哪些要避开，哪些切开，哪些无所谓，哪些到了术后又要进行缝合，都决定了术后并发症的发生风险和身体恢复速度。

    入路选择就和决定军队进攻路线一样，看似不起眼，有时候就能决定整场手术的成败。

    贝格特在卡维身边那么久，很清楚手术入路的重要性，显得很慎重，一边清洗双手，一边思考着好几种可能。

    他需要将每个入路位置会遇到的解剖结构都在脑海里复现出来，反复尝试取舍后，才能得到想要的答案。

    比起来，安东尼奥的水平就低了好几个层次。

    他对入路没什么概念，思路还是直来直往，只觉得找最近的位置做切口，结束就做缝合，一台手术就完成了。

    他真正在意的，反而是洗手时所用的白色粉末。

    其实刚才安德斯那台手术就已经用到了这些粉末，而且他能肯定不是卡维在杂志上提到的苯酚。

    但因为自己第一次上台做卡维的助手，心里极度紧张。加之场面又太过混乱，他的注意力全在手术操作上，就算有疑问也没机会开口。

    现在手术早已经结束，有了空暇时间，安东尼奥明知道是用来消毒的溶液，还是装糊涂地问道：“卡维医生，这水怎么有股怪味？”

    和原有的外科历史不同，苯酚占据的消毒地位在一开始就受到了冲击。在过去的两年时间里，用漂白粉进行消毒早已经成了法奥外科医生的共识。

    所以卡维一时间没反应过来：“哦，只是消毒水而已。”

    “消毒？就是遏制术后切口腐烂的术前步骤？”安东尼奥有些诧异，特地俯身凑上去闻了闻，“这不是苯酚的气味吧。”

    “苯酚？”

    眼看他就要把沾水的手指塞进嘴里，卡维连忙阻拦道：“我们用的是漂白粉，不是苯酚。”

    “那苯酚呢？我记得你杂志上有说过用苯酚消毒.”

    “那只是最初提出来的建议，关键是消毒的理念。苯酚有毒，我们很早就不用了。”卡维拿起毛刷，仔细刷着指甲缝，“漂白粉用量少，还比苯酚便宜，你可以在任何一家纺织厂里找到这个东西。”

    “不用了？？？”

    他向医院要求了半年，足以左右手术成败的苯酚，竟然已经是别人淘汰掉的产品了。这给他带来的冲击，远比刚才细腻精彩的肠修补术还要大。

    安东尼奥很疑惑：“术前消毒那么重要，为什么那么多外科杂志都没有提过漂白粉呢？”

    卡维将双手浸入清水池里，想了片刻：“也许已经是常识了吧。”

    “.”

    “不过你倒是提醒我了，常识不能局限在维也纳和巴黎的外科圈子里，需要更进一步传播出去。”卡维擦干手，向手术台走去，“怎么样，手术入路选好了吗？”

    贝格特就站在他身边，从漂白水、毛刷、清水浸泡一步步跟着消毒：“再让我想想。”

    “你呢？”

    安东尼奥有些懵，也不知道是因为漂白粉还是因为这个提问：“我，我没做过肾脏手术，对入路不了解。”

    “这和做没做过没多大关系吧，我也没做过。”卡维连连解释道，“手术的底层逻辑是一样的，你完全可以从其他手术里汲取一些灵感嘛。”

    安东尼奥的水平也就到此为止了，实际上，他对肾脏的了解很少。

    本来西班牙就是个落魄了两百年的国家，外科教学水平比其他欧洲大国差了一截，这是谁都无法改变的东西。

    毕业后，想要维持解剖训练本的强度本来就不容易，安东尼奥还很“挑食”。他做的训练很有针对性，主攻胃肠道，等训练结束后，尸体也已经腐烂得差不多了。

    就算心血来潮去解剖泌尿系统，他也会因为手术量的差距，止步于膀胱，几乎不向上涉及肾脏。

    其实，这么做就是在维持取石截石术的手感，谁让膀胱结石的病人实在太多了呢。

    安东尼奥对肾脏的解剖认知就已经够差了，入路选择更不会去考虑，也没时间在这点时间里做出判断。

    和千千万万其他外科医生一样，他关心的还是手术过程，术前术后都只是附带内容。

    但看着卡维殷切的眼神，安东尼奥实在没法拒绝：“直接做旁正中线吧，或者正中切口也行，就和刚才处理安德斯的内出血一样。”

    卡维若有所思：“这样会先碰到胃肠道，然后才能进入后腹膜，步骤复杂。”

    “但术野暴露起来却很容易，不会碰到烦人的肋骨，病人卧床姿势也是最稳定的。”安东尼奥一一解释道，“更何况，我们还不能完全认定其他脏器是完好的。”

    好歹是干了那么多年外科的主任，该有的经验一点不差。

    可惜理念还处在十九世纪中期，并没有和发展大提速的法奥外科水平接轨。

    “你觉得呢？”

    贝格特摇摇头：“肾脏的入路选择很多，就像安东尼奥说的那样，前侧入路有很多优点，术野广，能看到许多大血管。可缺点也很明显，入路位置和创伤位置距离过远，胸腔不易操作，术后还有产生肠粘连的风险。”

    肠粘连？

    肠粘连是什么东西？

    安东尼奥又听到了一个从没见过的专业名词，刚要问，贝格特就已经聊到了自己的看法：“我选择后侧入路。”

    “后侧.”卡维穿戴整齐，给自己系上围裙，走到手术台旁问道，“为什么？”

    “可以在轻松暴露肾盂和上段输尿管的同时，又没有前侧入路的各种麻烦。”

    贝格特也跟着擦手换衣：“西蒙那台肾脏切除手术似乎用的就是后侧腰部切口，选择筋膜入路，避开了很多重要肌肉，术后并发症特别少，恢复也很快。

    听说那个病人两个多星期就能出院，也不知道现在怎么样了。”

    “活得好好的。”卡维回道。

    “这你也知道？”

    “西蒙来信时不小心问了一句。”卡维收回话题，“回到入路上来，你的想法还不错。”

    贝格特知道自己不是正确答案：“看来你的想法不一样。”

    “我更倾向于侧方入路。”卡维用手指着乌戈的肋骨，“这里离肾脏更近，能第一时间发现肾脏位置，也就能第一时间判断出膈疝的诊断是否正确。”

    “确实离肾脏更近，但离损伤的肾盂却最远！”

    贝格特觉得不妥：“肋骨间隙切口术野极其有限，修补起来也很困难。再说了，肋骨间隙还有丰富的神经和血管走行，术中难免会有损伤。”

    “不错，确实有很多风险。”卡维大方地承认了，“所以我的入路不是普通的侧方入路，而是做一定的延长”

    说罢，他已经戴好手套，让他们帮忙将乌戈推到侧卧位，用垫子做简单的姿势固定。然后拿起一把止血钳，钳口沿着肋骨间隙一路向前，来到前侧腹部。

    “做胸腹联合切口。”卡维相当自信，“如果胸腔内有其他情况，还可以继续向背侧扩大切口范围。”


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